2 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Протокол лечения пульпита

Современные протоколы лечения каналов зубов

Постепенное разрушение зуба из-за кариеса (см. Пломбы. Пломбирование зубов) может длиться годы. Зачастую, это происходит незаметно, бессимптомно, как говорят в этих случаях. Некоторое беспокойство вызывает только повышенная чувствительность зуба, но обычно она появляется только тогда, когда кариес “успешно преодолел” слой эмали и затронул следующую структуру зуба – дентин (см. О зубах и полости рта): с этого момента процесс разрушения зуба идет гораздо быстрее. Если к ощущению “полости в зубе” и неудобству от застревания пищи добавляется боль, то можно говорить о воспалении тканей пульпы. Только такое состояние заставляет немедленно обращаться к врачу. Еще некоторое время назад Пульпит и периодонтит всерьез воспринимался как повод для Удаления зубов – столь несовершенным и болезненным было лечение по сохранению зуба. Неудачное лечение пульпита в прошлом заставляет многих избегать и откладывать посещение врача-стоматолога. Однако, современная многоэтапная анестезия и премедикация делают лечение каналов почти безболезненным, а новые методики создают предпосылки для приостановления развития поражения пульпы и необходимости ее удаления.

От качества пломбирования каналов зависит срок службы зуба. Если, например, некачественная металлокерамическая коронка (см. Коронки и мостовидные протезы) может, хотя и принести множество неприятностей владельцу, но, в конце концов, будет переделана, то некачественное лечение канала часто приводит к потере зуба.

Причиной вмешательства в каналы зуба может стать не только воспаление пульпы зуба — пульпит, его осложнение — воспаление тканей, окружающих зуб-периодонтит, а также ревизия каналов, необходимая при неудовлетворительном состоянии пролеченных в прошлом каналов или необходимость депульпирования зуба при подготовке к протезированию. Особенность отечественной медицины состоит в том, что отсутствуют четкие стандарты на лечение, поэтому используются методы, которые не применяются больше нигде в мире. Единственное преимущество таких методов – низкая себестоимость, что, к сожалению, обеспечивает высокую вероятность дальнейших осложнений. Зуб, вылеченный по “облегченным” методикам, конечно, перестанет болеть сегодня, но упрощенное лечение с большой вероятностью скажется в будущем. Какими бы методиками не лечились каналы, к сожалению, обеспечить 100% отсутствие осложнений практически невозможно. Поэтому такое лечение считается законченным только через год после пломбирования каналов и отсутствия возможных отрицательных изменений. Внешние симптомы осложнений могут отсутствовать, поэтому необходимы визиты к врачу и рентгенографические исследования (см. Рентген в стоматологии). Таким образом, применение устаревших методик и игнорирование периодических осмотров являются основными причинами появления распространённого осложнения – периодонтита. В таких случаях, инфекция, оставшаяся после лечения канала вызывает разрушение тканей, окружающих зуб. Если при этом для пломбирования используются материалы, которые тяжело, либо вовсе невозможно удалить из канала, успех повторного лечения и сохранение зуба вызывают большие сомнения. Для понимания сложностей работы в каналах отметим следующие обстоятельства:

  • большую часть работы врач выполняет во многом «наощупь», используя в качестве «путеводителя» 2-х-мерные рентгеновские снимки, которые не в состоянии дать точную и полную информацию о реальном 3-х мерном мире.
  • дополнительные ответвления от основных каналов недоступны для непосредственной обработки и пломбировки традиционными методами.

Суть любой пломбировки каналов сводится к тому, что врач:

  • механически и медикаментозно удаляет остатки пульпы, пораженные и инфицированные ткани канала;
  • придает каналу особую форму;
  • заполняет канал специальным наполнителем — пломбировочным веществом (не путать с пломбировкой коронковой – видимой части зуба);

Глубокий кариес, обработка и пломбировка каналов.

Механическая обработка и придание каналу особой формы.

Толща дентина пронизана дентинными трубочками диаметром в микроны – такие каналы идут через весь зуб от пульпы до эмали. Благодаря дентинным трубочкам пульпа зуба способна реагировать на внешние раздражения, вызывая своевременную реакцию человека, например, на температуру и т.д.. Вместе с тем, инфекция и продукты ее жизнедеятельности при частичном разрушении кариесом коронки зуба способна перемещаться по дентинным трубочкам к пульпе зуба и вызывать ее воспаление. Попав в канал, инфекция использует дентинные трубочки в качестве своеобразного ‘убежища’. Поэтому, как и в случае лечения кариеса, механическое удаление инфицированных тканей зуба — обязательная составляющая лечения, в данном случае канала. Поскольку канал нуждается в обработке по всей длине, то качество подготовки канала во многом определяется свойствами применяемого в этом случае режущего инструмента.

Толща дентина пронизана дентинными трубочками диаметром в микроны по которым инфекция поступает к пульпе зуба.

В простейшем случае такая обработка производится последовательно примерно десятком ручных стальных эндодонтических микро-боров.Использование никель-титана(Ni-Ti) в качестве материала для изготовления такого инструмента заметно повышает возможности по обработке каналов сложной формы, благодаря повышенной гибкости такого сплава, и сокращает число применяемых инструментов, уменьшает время обработки канала. Инструмент легко адаптируется к форме канала, равномерно срезая поврежденные ткани. Никель-титановый инструмент обычно используется со специальными эндодонтическими моторами, имеющими встроенный микропроцессор. Микромотор измеряет усилие сопротивления канала такой обработке, при необходимости выполняет остановку и обратное вращение – это предотвращает поломку инструмента в канале. Такая технология позволяет не только сократить время подготовки канала, но и достичь особой “идеальной формы” при обработке канала. Такая форма необходима для наиболее плотного, а значит и качественного, заполнения канала пломбировочным веществом. Применение ручных инструментов не позволяет достичь аналогичных результатов.

Для обработки каналов применяют специальные эндонтические боры.

Пломбировка корневых каналов.

Полное удаление микроорганизмов в каналах зуба невозможно в принципе. Цель любого лечения — снизить количество микроорганизмов до минимально возможного. Поскольку иммунная система не способна бороться с микроорганизмами в полости канала после удаления пульпы, то важно, чтобы внутри канала после пломбировки не осталось пустот, где бы оставшаяся микрофлора могла бы развиваться и вызывать новые воспалительные процессы. Традиционно для качественной пломбировки каналов применяется латексоподобное вещество природного происхождения — гуттаперча. Методик внесения гуттаперчи в канал несколько, в том числе:

  • латеральная (боковая) конденсация;
  • термафил;
  • термогуттаперча.

Внесение пломбировочного материала в канал: латеральная конденсация, термофилл, термогуттаперча.

Первые две методики предполагают возможность пломбировки только доступной для работы части системы корневых каналов зуба. В большинстве случаев это приводит к требуемому положительному результату.
«Горячая» (термо) гуттаперча предполагает нагревание материала для пломбировки непосредственно в канале. После чего пластичная, подвижная масса в состоянии заполнить как основной канал и ответвления, так и микроканалы, заполнение которых другими методами невозможно. Особенно важно, что описанный подход «работает» даже если отдельные элементы топологии канала врачу попросту для обработки недоступны. Считается, что такая объемная — трехмерная 3D-пломбировка канала не имеет альтернатив во многих случаях.

«Горячая» гуттаперча позволяет запломбировать боковое ответвление от канала.

«Горячая» гуттаперча позволяет запломбировать боковое ответвление от канала.комплексное обезболивание;

  • изоляцию полости рта путем применения коффердама, робердама;
  • обеспечение доступа к каналу;
  • диагностический рентгеновский снимок;
  • применение апекс-локатора;
  • применение операционного микроскопа;
  • обработку каналов последовательностью ручных и машинных никель-титановых инструментов с применением эндомотора;
  • обработку каналов ультразвуком;
  • временную лечебную пломбировку канала (в случае необходимости);
  • “горячую гуттаперчу” в качестве материала для заполнения полости канала;
  • контрольный рентгеновский снимок;
  • динамическое наблюдение, по крайней мере, в течение года;

Такую процедуру в комплексе мы предлагаем по лучшим ценам в Москве:(см. Наши цены)

Не имеют отношение к современной медицине применение:

    • резорцин — формалинового метода;
    • пломбировки канала одной пастой и цементом.

Принимая решение например о комплексном ортопедическом лечении, помните, что с высокой степенью вероятности вам предстоит работа с каналами, поэтому для определения общей стоимости лечения, крайне важна, стоимость лечения каналов, которые могут вносить вклад, сопоставимый со стоимостью ортопедической конструкции.

Протокол эндодонтического лечения

(Европейское общество эндодонтистов, 1994г.)

§ Рентгенологическое исследование перед началом лечения (вне зависимости от диагноза);

§ Полоскание раствором антисептика до начала лечения;

§ Изоляция операционного поля с помощью коффердама;

§ Сошлифовывание ослабленных бугров перед началом лечения;

§ Достаточно широкое раскрытие полости зуба;

§ Минимальное эндодонтическое расширение корневых каналов до файлов 35 размера;

§ Антисептическая обработка гипохлоридом натрия;

§ Измерение рабочей длины (снимок с инструментарием и⁄или апекслокатор);

§ Снимок, отражающий качество пломбирования корневых каналов;

§ При апикальном периодонтите пломбирование кальцийсодержащими препаратами минимум на 1 неделю, при наличии очагов деструкции – 3-6 месяцев

Современные подходы к эндодонтическому лечению:

Оптимальная клиническая диагностика;

Оптимальная изоляция операционного поля (коффердам);

Обеспечение максимальной антисептики;

Обеспечение короткого и достаточного доступа к устьям корневых каналов;

Определение точной рабочей длины (до физиологического апикального отверстия);

Правильный выбор техники препарирования корневого канала в соответствии с методом последующей обтурации;

Контроль качества обтурации корневых каналов.

Основными задачами лечении корневых каналов является удаление пульпарной ткани или ее воспаленных некротических остатков из всей системы корневого канала, дезинфекция и трехмерная обтурация подготовленной системы с герметизацией ее, предотвращающей коронковое или корневое подтекание. Решение этих задач возможно только при последовательном (системном) выполнении этапов эндодонтического лечения.

Этапы эндодонтического лечения

После обезболивания и установления коффердама переходят к 1 этапу эндодонтического лечения

Читать еще:  Почему зубная боль самая сильная

Этап

Иссечение и удаление инфицированных твердых тканей зуба и формирование доступа к пульпарной камере (рис. 1). Врач должен руководствоваться анатомическими особенностями каждого зуба, морфометрическими размерами, локализацией кариозной полости, возрастными структурными изменениями твердых тканей зуба.

Рис. 1. Препарирование и формирование доступа к пульпарной камере

Этап

Вскрытие и раскрытие пульпарной камеры.

Рис.2 Создание доступа к устьям корневых каналов

Этап

Расширение устья корневого канала и верхней его трети с созданием воронкообразной формы (рис. 6)

Для расширения устьев корневых каналов: Largo, Gates Glidden, orifice opener, а также шейперсы и другие вращающиеся инструменты. Этот этап зачастую игнорируется врачами-стоматологами, что сказывается на количестве осложнений при обработке корневых каналов (отлом инструментария, перфорация, создание уступов).

Навесы над устьями каналов присутствуют в 75-80% случаев при эндодонтическом лечении (Боровский, 2003).

Рис.6. расширение устьев корневых каналов Gates Glidden

Этап

Экстирпация корневой пульпы с помощью пульпоэкстрактора (рис. 7). Проводится в широких, хорошо проходимых каналах. В узких искривленных каналах использование пульпоэкстрактора не рекомендуется. Кроме пульпоэкстрактора могут использоваться рашпили, инструменты К- и Н- типа.

Рис.7. Удаление пульпы с помощью пульпоэкстрактора

Этап

Определение рабочей длины зуба. Возможно при использовании ряда методик:

§ Расчетная длина зуба и корня (соотношение коронковой и корневой части);

§ Средние значения по таблицам;

Электрометрический метод

Основан на разнице сопротивления слизистой оболочки полости рта и тканей зуба;

§ Позволяет снизить рентгеннагрузку для пациента;

§ Помогает контролировать изменения рабочей длины в процессе инструментальной обработки корневых каналов;

§ Используется в случае возникновения сложностей при определении положения апекса рентгенологическим методом: если верхушечное отверстие расположено на боковой поверхности корня; при наложении проекций корней друг на друга или наложения проекции корня сверхкомплектного зуба; при повышенном рвотном рефлексе.

Для получения точных результатов при использовании апекслокатора:

§ Тщательно изолировать от слюны (лучше коффердам);

§ Удалить распад и размягченные ткани из корневых каналов;

§ Использовать инструментарий соответствующего размера;

§ Исключить соприкосновение инструмента с мокрыми руками;

§ Систематически проводить замену элементов питания.

Этап

Механическая и медикаментозная обработка корневого канала.

Основными целями механической обработки корневого канала являются:

§ Устранение инфекции внутри системы корневого канала;

§ Удаление пульпы или ее распада;

§ Придание корневому каналу необходимой формы;

§ Повышение эффективности действия используемых лекарственных средств.

Производится тщательная обработка всех 3-х уровней корневого канала (цервикальной, срединной, апикальной) с целью формирования оптимальной ретенции для фиксации пломбировочного материала. Корневой канал должен быть достаточно расширен на всем протяжении. При обработке корневого канала апикальное отверстие расширять нельзя. Чрезмерная обработка апикальной зоны дает резкий воспалительный процесс со стороны тканей периодонта с последующим образованием лакун и корневой резорбции, которые в дальнейшем приводят к персистирующему хроническому воспалению этих тканей. Появление крови при обработке апикальной части свидетельствует о расширении апикального отверстия и считается осложнением, которое произошло без учета рабочей длины (Боровский, 2003).

Для механической обработки корневого канала может использоваться ручной или машинный (ротационный) инструментарий (табл. 1), а также возможно их сочетанное применение.

Классификация ручного инструментария: для расширения устья канала, для прохождения канала, для расширения канала, для пломбирования канала.

Для прохождения корневых каналов:

K-Reamer, K-Flexoreamer, K-Flexoreamer Golden medium, K-Nitiflex (рис. 8).

Фирмой Керра разработана система инструментов (К-инструментов). В зависимости от назначения К-инструменты делятся на три группы:

§ К-ример – для прохождения каналов;

§ К-файл – для расширения каналов;

§ К-хендстрем (Н-файл) – для сглаживания неровностей стенок каналов.

Инструменты для прохождения канала более гибкие, так как их заготовка имеет на сечении форму треугольника (•). Файлы – менее гибкие, так как на сечении имеют форму четырехугольника (). Кроме того, у файла шаг винта меньше, чем у римера, что в первом случае обеспечивает лучшее снятие дентина со стенок, а во втором (у римера) – лучшую проходимость канала.

Рис. 8. обработка корневых каналов К-файлом

Для расширения корневого канала: Н-файл, S-файл

Н-файл имеет круглую заготовку (Ž), а фрезой создается круговая нарезка, которая сошлифовывает стенку канала при движении его вверх-вниз при обязательном вымывании дентинных опилок.

С помощью этого инструментария производится выравнивание стенок и удаление инфицированного дентина (рис. 9).

Ротационный инструментарий изготовлен из никель-титанового сплава, имеет большую конусность, гибкость и предназначен для механической обработки каналов при полном вращательно движении. Ротационный инструментарий предполагает наличие специального оборудования. Все ротационные инструменты, существующие сегодня, можно разделить на инструменты, имеющие активные, пассивные и полуактивные режущие грани (классификация в табл. 1).

Классификация ротационного инструментария (Б.Джонсон, 2003):

Пульпит острый

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Общая информация

Краткое описание

ПУЛЬПИТ ОСТРЫЙ

Острый пульпит – острое воспаление пульпы зуба [2, 3].

Название протокола: Пульпит острый

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
К04.0 Пульпит:
К04.0 Пульпит
К04.1 Некроз пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
К04.9 Другие и неуточненные болезни пульпы и периапикальных тканей.

Сокращения, используемые в протоколе:
ММСИ – Московский медицинский стоматологический институт
ЭОД – электроодонтодиагностика
ЭОМ – электроодонтометрия
ЭДТА – этилендиаминтетрацетат
СИЦ – стеклоиономерный цемент

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врач-стоматолог-терапевт, врач-стоматолог общей практики, зубной врач.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций

Таблица – 1. Шкала уровня доказательности:

Классификация

Клиническая классификация пульпита ММСИ (1989г) [3]:

1. Острый пульпит:
1) очаговый (частичный);
2) фиброзный (общий);
3) гнойный

2. Хронический пульпит:
1) фиброзный;
2) гангренозный;
3) гипертрофический.

3. Обострение хронического пульпита:
1) обострение хронического фиброзного пульпита;
2) обострение хронического гангренозного пульпита.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Жалобы и анамнез [2, 3, 4, 5, 7]:

Для всех острых форм пульпита
характерны общие симптомы:
· самопроизвольная боль, возникающая без воздействия внешних раздражителей;
· действие раздражителей приводит к продолжительному болевому приступу;
· усиление боли в ночное время;
· приступообразный характер боли со светлыми промежутками (без боли).

Таблица — 2. Данные опроса

Физикальное обследование [2, 3, 4, 5, 7]:

Таблица — 3. Данные физикального обследования

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные (обязательные) и дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

1. сбор жалоб и анамнеза
2. общее физикальное обследование (внешний осмотр и осмотр собственно полости рта, зондирование кариозной полости, перкуссия зуба, пальпация десны и переходной складки)
3. определение реакции зуба на температурные раздражители
4. ЭОД зуба

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне): нет

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет

Лабораторные исследования (по показаниям): нет.

Инструментальные исследования:

Таблица — 4. Данные инструментальных исследований

Показания для консультации узких специалистов: не требуется.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острого пульпита:

Острый частичный пульпит

необходимо дифференцировать с глубоким быстропрогрессирующим кариесом, острым общим (диффузным) пульпитом и с обострением хронического пульпита.

Острый общий пульпит
необходимо дифференцировать с острым частичным пульпитом, с обострением хронического пульпита, невралгией тройничного нерва, острым гайморитом, альвеолитом.

Таблица – 5. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

· остановить развитие патологического процесса;
· предупреждение развития осложнений;
· восстановление анатомической формы и функции зуба;
· восстановление эстетики зубного ряда.

Тактика лечения [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]:

Лечение проводится на амбулаторном уровне.
При выборе метода лечения оцениваются возраст больного, анатомическая группа зуба, стадия формирования корня, состояние зуба и общее состояние больного, диагноз пульпита. По показаниям проводится премедикация.

Методы лечения острого пульпита:
1. С сохранением жизнеспособности пульпы:
— полное (консервативный метод)
— частичное (витальная ампутация)
2. С удалением пульпы:
— витальная экстирпация
— девитальная экстирпация
— девитальная ампутация
— комбинированный метод.

Консервативный метод.

Показания:
— острый частичный пульпит,
— острый общий пульпит,
— случайное вскрытие рога пульпы при лечении кариеса,
— травматический пульпит при давности травмы не более 24 часов.
При этом необходимо учитывать:
1) фактор времени – давность развития заболевания не должна превышать 1 – 2 суток;
2) возраст пациента – не старше 25 лет;
3) метод не показан при гематогенном, контактном, лимфогенном внедрении инфекции, через пародонталъный карман, а также при локализации кариозной полости по II, III, IV и V классу по Блэку;
4) данные ЭОМ не должны превышать 20-30 мкА;
5) пациент должен быть здоров, не иметь сопутствующих заболеваний, снижающих резистентность организма;
6) зуб не должен покрываться коронкой при протезировании.
Лечение пульпита консервативным методом проводят в два посещения, реже в одно посещение в зависимости от клинической формы пульпита.

Читать еще:  Какое обезболивающее лучше при зубной боли

Метод витальной ампутации.

Показания:
— острый частичный пульпит,
— травматический пульпит при случайном обнажении пульпы,
— лечение зубов с несформированными корнями.
Применяется только при лечении многокорневых зубов.
Лечение методом витальной ампутации проводится в два посещения, реже в одно.

Метод витальной экстирпации.

Показания: все формы пульпита за исключением зубов с несформированной верхушкой корня.
Этапы лечения методом витальной экстирпации могут выполняться как в одно, так и в два посещения.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Метод девитальной экстирпации.

Показания:
— при всех формах пульпита,
— при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков.

*Количество посещений зависит от выбора пломбировочного материала для обтурации корневого канала.

Метод девитальной ампутации.

Показания:
· при всех формах пульпита,
· при индивидуальной непереносимости пациентом анестетиков,
· при абсолютной непроходимости корневых каналов,
· при тяжелом общем состоянии больного,
· в зубах с неполностью сформированными корнями и при лечении пульпита молочных зубов.

Комбинированный метод лечения.

Метод применяется редко, если в зубе имеются как проходимые, так и непроходимые корневые каналы.

Медикаментозное лечение [2,3,5,10,11,14,15]:

Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: нет

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет

Хирургическое вмешательство: нет

Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие боли
· после проведения консервативного метода лечения пульпита – показатели ЭОД в пределах нормы,
· качественная обтурация корневых каналов,
· восстановление анатомической формы и функции зуба.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· обучение гигиене полости рта,
· профессиональная гигиена полости рта,
· своевременная санация полости рта (лечение кариеса зубов),
· фторирование питьевой воды,
· применение фторсодержащих зубных паст (при дефиците фтора в питьевой воде);
· проведение реминерализующей терапии,
· профилактическое запечатывание фиссур и слепых ямок,
· комплексная профилактика основных стоматологических заболеваний,
· нормализация режима и характера питания,
· рациональное протезирование и ортодонтическое лечение,
· стоматологическое просвещение.

Дальнейшее ведение: при проведении консервативных методов лечения наблюдение через 1,5; 3; 6; 12 месяцев.

Информация

Источники и литература

  1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
    1. Список использованной литературы: 1. Приказ МЗ РК №473 от 10.10.2006г. «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний». 2. Терапевтическая стоматология. Учебник для студентов медицинских вузов / Под ред. Е.В. Боровского. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2011. -798 с. 3. Бритова А.А. Пульпиты. Учебное пособие – Великий Новгород, 2007. – 81 с. 4. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под.ред. Ю.М.Максимовского. – М.: Медицина, 2002. -640с. 5. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие – М.: МЕДпресс-информ, 2008. – 960 с. 6. Николаев А.И., Цепов Л.М. Фантомный курс терапевтической стоматологии. Учебник. М.: «МЕДпресс-информ». 2014. –430 с. 7. Петрикас А.Ж. Пульпэктомия. Учебное пособие. -2-е изд. – М.: Альфа Пресс, 2006. – 300 с. 8. Антанян А.А. Эффективная эндодонтия. Москва. 2015. 127 с. 9. Мартин Троуп. Руководство по эндодонтии для стоматологов общей практики. – 2005. – 70 с. 10. Луцкая И.К., Мартов В.Ю. Лекарственные средства в стоматологии. – М.: Мед.лит., 2007. -384с 11. Хоменко Л.А., Биденко Н.Б .Практическая эндодонтия. Учебное пособие.- М. Книга плюс, 2002.-206 с. 12. Krasner P, Rankow HJ. Anatomy of the pulp chamber floor. Journal of Endodontics (JOE) 2004;30(1):5 13. Susini G, Pommel L, Camps J. Accidental ingestion and aspiration of root canal instruments and other dental foreign bodies in a French population. Int Endod J 2007; 40(8):585-9 14. Witherspoon DE, Small JC, Regan JD, Nunn M. Retrospective analysis of open apex teeth obturated with mineral trioxide aggregate. J Endod 2008;34:1171-6. 15. Jung I-Y, Lee SJ, Hargreaves KM. Biologically based treatment of immature permanent teeth with pulpal necrosis: a case series. J Endod 2008;34:876-887.

Информация

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1. Есембаева Сауле Сериковна – доктор медицинских наук, профессор, Директор института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
2. Баяхметова Алия Алдашевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
3. Смагулова Ельмира Ниязовна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии института Стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
4. Сагатбаева Анар Джамбуловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казахского национального медицинского университета им.С.Д.Асфендиярова;
5. Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, и.о.доцента кафедры фармакологии и доказательной медицины Государственного медицинского университета г.Семей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
1. Жаналина Бахыт Секербековна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М.Оспанова, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста;
2. Мазур Ирина Петровна – доктор медицинских наук, профессор Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, профессор кафедры стоматологии Института стоматологии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Влияние промывочного раствора на послеоперационный болевой синдром после однократного эндодонтического лечения

  • Вход
  • Регистрация
  • Главная →
  • Новости и статьи по стоматологии →
  • Терапия →
  • Влияние промывочного раствора на послеоперационный болевой синдром после однократного эндодонтического лечения

Целью исследования было сравнение выраженности послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба с использованием двух разных промывочных растворов.

Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от эффективности борьбы с инфекционными агентами. По данным литературы, независимо от техники выполнения операции (ручная, машинная или гибридная) полностью удалить органический и неорганический зубной налёт из системы каналов корня зуба не представляется возможным. Поэтому важная роль отводится промывочным растворам, которые дополняют несовершенство инструментальной техники и дополняют эндодонтические дезинфекционные процедуры.

Гипохлорит натрия (NaOCl) это стандартный промывочный раствор для очистки и дезинфекции системы каналов корня зуба. Помимо всего прочего он обладает антимикробным и гистолитическим действием. Однако гипохлорит натрия, особенно в высоких концентрациях, может оказывать токсическое действие на ткани вокруг верхушки корня зуба. В связи с этим, при использовании высококонцентрированного гипохлорита натрия при однократном эндодонтическом лечении депульпированного зуба есть риск экстравазации раствора в перирадикулярные ткани.

Ряд исследователей предлагает использовать в качестве промывочного раствора при лечении депульпированного зуба 25 раствор хлоргексидина (CLX), обладающего антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью. Кроме того, он более слабая щёлочь, чем NaOCl.

Однако Mohammadi and Abbott отмечает, что, несмотря на приемлемую биосовместимость, CLX также потенциально обладает цитотоксическим действием и может, хотя и редко, провоцировать развитие аллергических реакций.

Все вышесказанное послужило основанием для проведения прямого сравнения действия NaOCl и CLX в ходе рандомизированного клинического исследования; их действие оценивалось по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В данной работе описаны результаты клинического исследования in vivo: оценивалась интенсивность послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения пациентов и радиографически подтвержденным хроническим верхушечным периодонтитом и некрозом пульпы зуба при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор (0,9% раствор NaCl).

Методика отбора пациентов

Проспективное рандомизированное клиническое исследование было одобрено комитетом по этике при Центре стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic (протокол № 2008/0346). Все пациенты были ознакомлены с целями исследования и дали информированное согласие. Исследование проводилось в соответствии с положениями Хельсинкской декларации.

Для исследования были отобраны пациенты, наблюдающиеся у стоматолога-эндодонтиста в течение как минимум 10 лет.

Пациенты допускались к исследованию только при отсутствии сопутствующей патологии, не получали антибактериальной, противовоспалительной или обезболивающей терапии в течение как минимум 1 недели перед исследованием, не предъявляли жалоб на болевой синдром до операции, а также если им был поставлен диагноз хронического верхушечного периодонтита с разрушением перирадикулярной костной ткани и в ходе операции удавалось получить доступ к верхушке. Пациенты с кальцифицированными зубами, глубокими периодонтальными карманами, отделением экссудата, незавершённым корнеобразованием, иммунной недостаточностью, получающие иммуносупрессивную терапию, из исследования исключались. Также пациенты исключались, если не удавалось получить в ходе операции доступ к верхушке.

Методика рандомизирования

В исследовании приняло участие 126 пациентов, каждый из которых нуждался в лечении одного зуба; номер зуба, который подвергался лечению, при этом не учитывался. Для уменьшения ошибок в распределении группы пациенты были случайным образом распределены в две равные группы с помощью стандартного адаптивного рандомизированного метода. Для одной из групп в качестве промывочного раствора в ходе лечения использовался 5,25% раствор NaOCl, для другой группы использовалась смесь 2% раствора CLX и физиологического раствора.

Протокол эндодонтического лечения

После удаления ткани, поражённой кариесом, была выполнена установка резинового изолятора слюны и осуществлен доступ к каналу корня зуба. Пульповая камера была полностью заполнена заподлицо маркированным промывочным раствором из одноразового шприца на 5 мл (Injex, Ourinhos, SP, Brazil) и 20 х 0,55 мм иглы (Nipromed, Sorocaba, SP, Brazil) таким образом, что игла осталась внутри канала. Инструментальная обработка зуба была выполнена с использованием техники crown-down с помощью универсального каналорасширителя ProTaper (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Switzerland) и ручного корневого бурава (K-files and Flexofiles, Dentsply/Maillefer). Первоначальное воздействие выполнялось к-файлом №10 или 15, затем использовались каналорасширители S1 и SX. Обработка коронки завершалась каналорасширителем Gates—Glidden drills №4, 3 и 2 (Dentsply/Maillefer) с использованием техники crown-down и с учётом анатомии канала корня зуба у пациента; при этом выдерживалась постоянная 5-мм дистанция между радиографически определённой верхушкой корня зуба; для извитых каналов обработка выполнялась насколько это было возможно. Препарирование завершалось в 1 мм от апикального отверстия; расстояние определялось с помощью апекс-локатора Root ZX II (J Morita, Kyoto, Japan).

Читать еще:  Влияет ли зубная паста на здоровье зубов

Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10 или 15 и промывалась 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора при каждой смене инструментов. Для формирования канала использовались каналорасширители S1, S2, F1, F2 и F3; полость зуба, в зависимости от анатомии канала, обрабатывалась каналорасширителем Flexofile №25, 30 или 35. При каждой смене инструментов полость 2 мл соответствующего для каждой группы промывочного раствора. Раскрытая верхушка обрабатывалась буравом №10.

После обработки смазанный слой удалялся с помощью 10 мл 17% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA) с помощью прибора акустической кавитации (Enac, Osada, Japan) в течение 3 минут. Финальное промывание выполнялось 5 мл 5,25% раствора NaOCl для группы NaOCl или 10 мл физиологического раствора для группы CLX.

Каждый зуб пломбировался гуттаперчей и герметиком Pulp Canal Sealer EWT (Sybron Endo, Orange, CA, USA) методом вертикальной конденсации (System B) и системой Obtura II (Obtura Spartan, Earth City, MO, USA), после чего армировался заранее приготовленным временным пломбировочным материалом без запаха в форме пасты (Septodont, Saint-Maur-des-Fosses, France) и полимерным композитом Z-250 (3M, Sumare, SP, Brazil).

Методика опрашивания пациентов

Каждый пациент получил после операции специальный опросник, по которому определял субъективный уровень боли. Опросник заполнялся через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции. Каждый из пациентов по истечении недельного срока вернулся в клинику и отдал опросник лично. Интенсивность болевого синдрома оценивалась по 4-балльной шкале, где 0 — нет боли, 1 — слабая боль, 2 — умеренная боль (ослабленная анальгезирующим средством) и 3 — сильная боль (не ослабленная анальгезирующим средством).

Статистический анализ

Для сравнения интенсивности болевого синдрома в двух группах через 24, 48, 72 часа и через 7 дней после операции использовался критерий согласия Пирсона. Уровень достоверности составил p = 0,05.

Результаты

В исследовании приняли участи 126 пациентов, в том число 80 женщин и 46 мужчин в возрасте от 18 до 59 лет (в среднем — 38 лет). Все 126 пациентов завершили исследование и заполнили опросники.

За весь период наблюдения не наблюдалось значимых различий в интенсивности болевого синдрома у двух групп (p > 0.05). Ни один из пациентов ни в одной из групп не предъявлял жалоб на сильную боль. Со временем болевой синдром уменьшался; наиболее сильным он был в первые 24 часа после операции — в это время на умеренный болевой синдром жаловались 2 (3%) из 63 пациентов.

Обсуждение

Современные методики эндодонтического лечения предполагают выполнение всех необходимых лечебных процедур за один визит к врачу, и проспективные рандомизированные клинические исследования подтверждают эффективность данного подхода.

Одна из составляющих успеха эндодонтического лечения — минимизирование послеоперационного болевого синдрома. Ощущаемый после эндодонтического лечения дискомфорт зачастую обуславливается ответной реакцией тканей на один или несколько факторов, в том числе — недостаточную очистку и обработку канала корня зуба, наличие зубного налёта и механическое повреждение пульпы зуба. Одной из механических причин может стать избыточная инструментальная обработка зуба, после чего происходит экструзия пломбировочных материалов, промывочных растворов и препаратов для интраканальной медикации. Для настоящего исследования были отобраны пациенты с хроническим верхушечным периодонтитом; данный выбор основан на том, что у таких пациентов возрастает риск развития послеоперационного болевого синдрома. Впрочем, тщательное соблюдение правил асептики позволяет минимизировать риск развития болевого синдрома из-за воздействия микроорганизмов. Кроме того, поскольку наличие предоперационного болевого синдрома является одним из прогностических факторов развития послеоперационного болевого синдрома, исследование проводилось только для пациентов без предоперационного болевого синдрома.

К сожалению, объективная оценки уровня дискомфорта у пациентов представляет определённые трудности: данная оценка субъективна по определению. В данном исследовании интенсивность послеоперационного болевого синдрома измерялась с помощью специального опросника с 4-балльной шкалой интенсивности. Для сравнения, Figini et al. оценивали болевой синдром всего по 2-балльной шкале: «есть боль» и «нет боли».

В более ранних исследованиях была доказана токсичность промывочных растворов и высокая вероятность развития серьёзного воспалительного процесса при контакте интраканальных лекарственных средств с периапикальными тканями. Также было доказано, что указанные факторы играют важную роль в возникновении послеоперационного болевого синдрома после однократного эндодонтического лечения зуба, поражённого верхушечных периодонтитом. Однако авторы более ранних исследований расходятся во мнении, какой промывочный раствор является лучшим выбором для оптимальной дезинфекции канала корня зуба и при этом оказывает наименьшее влияние на периапикальные ткани. Эта неопределённость стала поводом для проведения данного исследования, в котором два химических раствора сравнивались непосредственно друг с другом в равных условиях, а их эффективность оценивалась по интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

В настоящее время препаратом выбора является NaOCl: его химические свойства делают его эффективным чистящим и дезинфицирующим средством системы канала корня зуба. Кроме того, он является сильным органическим растворителем. Концентрация 5,25% была выбрана в качестве компромисса между наибольшим антимикробным действием и наименьшим гистолитическим действием: раствор большей концентрации лучше растворяет зубной налёт в местах, до которых нельзя добраться инструментально, однако он обладает большим токсическим действием и при экстравазации становится причиной развития сильного болевого синдрома.

Наоборот, CLX, который предлагается некоторыми авторами в качестве промывочного раствора при обработке депульпированных зубов и обладает хорошим антимикробным действием, высокой субстантивностью и низкой токсичностью, является слабым органическим растворителем и в 2% концентрации не растворяет органический компонент зубного налёта.

В ходе исследования не обнаружено значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома при использовании в качестве промывочного раствора 5,25% раствора NaOCl или 2% раствора CLX ни на одной из стадий исследования. Болевой синдром ослабевал со временем, и на 7 сутки после операции только 2% пациентов жаловались на умеренный болевой синдром (не требующий анальгезии). Эти данные свидетельствуют о том, что основной причиной развития послеоперационного болевого синдрома является зубной налёт (как контаминированный, так и стерильный), попавший за пределы канала во время санации полости зуба.

Несмотря на наличия многочисленных литературных данных сравнения активности и эффективности NaOCl и CLX in vitro, клинических исследований, в которых бы сравнивалась эффективность 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX плюс физиологический раствор in vivo, и в качестве фактора оценки эффективности лечения выступала интенсивность послеоперационного болевого синдрома, до настоящего момента не проводилось.

Bashetty and Hegde проводили рандомизированное сравнение эффективности 5,25% раствора NaOCl и 2% раствора CLX в лечении пациентов с различными стоматологическими заболеваниями, проходившие курс стоматологического лечения. Они выявили существенные различия в интенсивности послеоперационного болевого синдрома через 6 часов после операции, однако не выявили никаких значимых различий в любой другой отрезок времени. В данном исследовании, наоборот, значимых различий в интенсивности послеоперационного болевого синдрома не было выявлено ни на одной из стадий исследований — возможно, потому, что в данное исследование вошли пациенты, проходившие однократное эндодонтическое лечение.

Заключение

Оба промывочных раствора, действие которых изучалось в данном исследовании (5,25% раствор NaOCl и 2% раствор CLX плюс 0,9% раствор NaCl), ассоциировались с низкой интенсивностью послеоперационного болевого синдрома у пациентов, проходивших однократное эндодонтическое лечение по поводу хронического верхушечного периодонтита с некрозом пульпы зуба. Отсюда можно сделать вывод, что при соблюдении техники промывания канала корня зуба под низким давлением можно избежать развития послеоперационного болевого синдрома и развития воспалительного процесса, индуцированного действием промывочного раствора.

Д-р Almeida: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия

Д-р Marques: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии CIODONTO, г. Ильеус, Бразилия

Д-р De Martin: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия

Д-р Bueno: заместитель по научной работе, отделение эндодонтии Центра стоматологических исследований Sao Leopoldo Mandic, г. Кампинас, Бразилия

Д-р Nowakowski: адъюнкт-профессор, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский универитет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада

Д-р Cunha: адъюнкт-профессор, отделение эндодонтии, клиника ресторативной стоматологии, Манитобский университет, г. Виннипег, пров. Манитоба, Канада

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector